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便利なひな形集

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当財団発行「訪問看護関連報酬・請求ガイド」に掲載されている各種届出等のひな形様式等を中心に掲載しています。
ダウンロードはWord・Excel・Pdfがございますので用途に合わせてご活用ください。
(介)介護保険/(医)医療保険/無印=その他

「2018年版 訪問看護関連報酬・請求ガイド」掲載ひな形様式(抜粋)

掲載 様式名称 ダウンロード
P34 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する(開始・変更・休止・廃止)届出書_別紙様式 (介)  xlsx 版 pdf 版
P86 おむつ使用証明書  (介)(医) docx 版 pdf 版
P101 精神科特別訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書_別紙様式17の2 (医) doc 版 pdf 版
P103 訪問看護計画書_別紙様式1 (介) docx 版 pdf 版
訪問看護報告書_別紙様式2 (介) docx 版 pdf 版
P104 訪問看護記録書Ⅰ_No1 (介) docx 版 pdf 版
訪問看護記録書Ⅰ_No2 (介) docx 版 pdf 版
P105 訪問看護記録書Ⅱ (介) docx 版 pdf 版
P106 訪問看護計画書_別紙様式1 (医) docx 版 pdf 版
訪問看護報告書_別紙様式2 (医) docx 版 pdf 版
P107 精神科訪問看護計画書_別紙様式3 (医) docx 版 pdf 版
精神科訪問看護報告書_別紙様式4 (医) docx 版 pdf 版
P109 初回訪問チェックリスト (介)(医) docx 版  pdf 版
P149 訪問看護の情報提供書_別紙様式1 (医) docx 版 pdf 版
訪問看護の情報提供書_別紙様式2 (医) docx 版 pdf 版
P150 訪問看護の情報提供書_別紙様式3 (医) docx 版 pdf 版
訪問看護の情報(療養に係る情報)提供書_別紙様式4 (医) docx 版 pdf 版
P151 褥瘡対策に関する看護計画書(例示) (医) xlsx 版 pdf 版
P156 精神科訪問看護基本療養費に係る届出書(届出・変更・取消し)_別紙様式1 (医) doc 版 pdf 版
24時間対応体制加算・特別管理加算に係る届出書(届出・変更・取消し)_別紙様式2 (医) doc 版 pdf 版
P157 24時間対応体制加算(基準告示第3に規定する地域)に係る届出書(届出・変更・取消し)_別紙様式3 (医) doc 版 pdf 版
訪問看護基本療養費の注2及び注4に規定する専門の研修を受けた看護師に係る届出書_別紙様式4 (医) doc 版 pdf 版
P158 精神科重症患者支援管理連携加算・精神科複数回訪問加算に係る届出書(届出・変更・取消し)_別紙様式5 (医) doc 版 pdf 版
P159 機能強化型訪問看護管理療養費に係る届出書(届出・変更・取消し)_別紙様式6 (医) doc 版 pdf 版
P193 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書_別紙8 (介) xls 版 pdf 版
看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)_別紙8-2 (介) xls 版 pdf 版
P194 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)_別紙8-3 (介) xlsx 版 pdf 版
サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)_別紙12-2 (介) xls 版 pdf 版
P195 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)_別紙12-4 (介) xlsx 版 pdf 版
サービス提供体制加算に関する届出書(定期巡回・臨時対応型訪問介護看護事業所)_別紙12-12 (介) xlsx 版 pdf 版
P196 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書_別紙14 (介) xlsx 版 pdf 版

その他のひな形様式

▼改正省令の平成30 年10 月1日施行を受け、変更になった様式例(ひな形例)
※様式がxlsx形式で一括ダウンロードできます。デスクトップ等に保存してご利用ください。

管理 様式名称等 一括ダウンロード
1-1 指定居宅サービス事業所等_第1号様式及び付表 xlsx 版
第1号様式 指定(許可)申請書
付表1_訪問介護
付表2_訪問入浴
付表3_訪問看護
付表4_訪問リハビリテーション
付表5_居宅療養管理指導
付表6_通所介護
付表7_通所リハビリテーション
付表8-1_短期入居者生活介護(単独型)
付表8-2_短期入居者生活介護(空床型・特養の併設型)
付表8-3_短期入居者生活介護(特養以外の併設型)
付表9_短期入所療養介護
付表10_特定施設入居者生活介護
付表11_福祉用具貸与
付表12_福祉用具貸与
付表13_介護老人福祉施設
付表14_介護老人保健施設
付表15_介護医療院
1-2 指定居宅サービス事業所等_第2~5号様式 xlsx 版
第2号様式 指定を不要とする旨の届出書
第3号の2様式 再開届出書
第3号様式 変更届出書
第4号様式 廃止・休止届出書
第5号様式 指定辞退届出書
第6号様式 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書
第7号様式 介護老人保健施設管理者承認申請書
第8号様式 介護老人保健施設広告事項許可申請書
第9号様式 指定介護療養型医療施設指定変更申請書
第10号様式 指定(許可)更新申請書
1-3 指定居宅サービス事業所等_添付書類一覧及び参考様式 xlsx 版
指定居宅サービス_添付書類一覧
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2_平面図
参考様式3_設備・備品等一覧表
参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式5_受託居宅サービス事業所等
参考様式6_誓約書
参考様式7_介護支援専門員一覧
2-1 指定地域密着型サービス事業所等_第1号様式及び付表 xlsx 版
第1号様式 指定地域密着型(介護予防)サービス事業所
付表1_夜間対応型訪問介護事業所
付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)_xlsx
付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型)
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所
付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所
付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
付表8_複合型サービス事業所
付表9_地域密着型通所介護
付表10_居宅介護支援事業所
2-2 指定地域密着型サービス事業所等_第2~5号様式 xlsx 版
第2号の2様式 再開届出書
第2号様式 変更届出書
第3号様式 廃止・休止届出書
第4号様式 指定辞退届出書
第5号様式 指定更新申請書
2-3 指定地域密着型サービス事業所等_添付書類一覧及び参考様式 xlsx 版
(地)参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(地)参考様式2_管理者経歴書
(地)参考様式3_平面図
(地)参考様式4_設備等一覧表
(地)参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(地)参考様式6_誓約書
(地)参考様式7_介護支援専門員一覧
地域密着型サービス_添付書類一覧

▼販売中止となった帳票をxlsx版でご提供します。

管理 様式名称 等 ダウンロード
A20 訪問看護療養費請求書_様式第三(医) xlsx 版
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