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「ケアプラン作成」-ケアプラン作成の3ステップ-

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「ケアプラン作成」-ケアプラン作成の3ステップ-

ステップⅠ:問題領域別に問題点を明確化

  1. アセスメント票および「①問題・ニーズ領域選定表」により、問題領域(在宅は30、施設は27領域)から、検討を要する領域を選び出します。
  2. 「②ケアプラン作成検討表」の「問題の根拠・情報の所在欄」に抽出された問題の内容や程度の情報を転記し整理します。

ステップⅡ:問題点の特定―ケアの必要性・方向性の検討

  1. 問題点や改善点、利用者の希望を明確にし、「ケアプラン検討の必要性とその理由」欄にケアプランの必要性(ニーズは何か、起こりうる危険性、改善の可能性、自立の可能性、解決方針等を考え判断する。)を記入します。
  2. ケアプラン作成の方針が決まったら、「ケアプラン有・無」欄にその結果を記入します。(必要なとき…○印、不必要なとき…×印)
  3. ケアプラン「有」の問題領域の中で、問題の内容やケアプランの方向性が類似、または関連する項目をグループにし、まとめて問題解決が図れるよう整理します。
  4. 利用者の希望及び全体の状況から判断された必要性から、問題領域のグループ毎に優先順位を決定し、「ケア優先順位」欄に記入します。(問題領域番号の順位は、複数の項目がダブってもよい。)

ステップⅢ:ケアプラン・週間計画の作成

―サービス計画書―

  1. <<ニーズの設定>>
    優先順位にそって、各問題点(ニーズ)をコンパクトに「問題点・ニーズ」欄に整理します。
    始める前に、在宅者は「居宅ケア計画表」を用います。入所者は「施設ケア計画表」を用います。
  2. <<目標の設定>>
    • 「長期目標」は、ほぼ6ヶ月位を考えます。
    • 「短期目標」は、具体的に改善できる期間で考えます。具体的に改善可能な内容で目標を表現します。
      本人の到達目標・原因の解決目標を具体的に記入します。
  3. <<ケア内容と社会資源の設定>>短期目標にそって、
    • 「サービス内容(ケア項目・介護内容)」欄に自立を支援するケア内容を記入します。
    • 「サービス種別と事業所(施設は担当者)」欄で、ケア内容に対するサービス種または担当者の割り当てを整理します。
    • 「頻度・期間」を欄内に記入します。

    ―週間サービス計画書―
  4. <<スケジュールの作成>>
    • 在宅ケア週間計画表」にて、ケア内容や担当者、訪問日時間を整理し記入します。
    • 週間スケジュールにより同時に24時間スケジュールが作成されます。

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